1. 종 별 ;               상


 2. 후 보 자 ; 학 교 ;

               학 년 ;

               성 명 ;

               생 년 월 일 ;        년   월   일


 3. 추천 사유 ;

 위와 같이 한국과학우주청소년단 헌장 제6절 포상(제12조 표창 및
감사) 근거 규정에 의하여 20 년도 모범(졸업)단원 표창 후보자를
추천합니다.



                     20  년   월  일



              추천자    소  속 ;

                        직  위 ;

                        성  명 ;              (인)